Smart COC ระบบประสานข้อมูลเยี่ยมบ้าน อุดรธานี - ระบบส่งข้อมูลเยี่ยมบ้าน/refer เครือข่ายบริการสุขภาพ เขต 8 อุดรธานี

ระบบส่งข้อมูลเยี่ยมบ้าน/refer เครือข่ายบริการสุขภาพ เขต 8 อุดรธานี

Smart COC อุดรธานี > Smart COC ระบบประสานข้อมูลเยี่ยมบ้าน อุดรธานี > ระบบส่งข้อมูลเยี่ยมบ้าน/refer เครือข่ายบริการสุขภาพ เขต 8 อุดรธานี

แบบฟอร์มแบบส่งต่อเพื่อการดูแลต่อเนื่องแบบประคับประคอง

ใช้แบบฟอร์มนี้เพื่อบันทึกข้อมูลส่งเยี่ยม. ช่องข้อมูลจำเป็นจะแสดงสัญลักษณ์ *

ผู้ส่ง (เจ้าหน้าที่): *
Email: *

โปรดทราบ!...ท่านไม่ได้ใช้ Google Chrome ในการเข้าถึงข้อมูล
ซึ่งจะทำให้การรับส่งข้อมูลของท่านมีความผิดพลาด
กรุณาปิดหน้านี้ แล้วเข้าระบบอีกครั้ง ผ่าน Google Chrome
ขอบคุณครับ...

เขตพื้นที่หน่วยบริการ :
รุนแรงระดับ: *

ประเภทผู้ป่วย: *
ที่อยู่ขณะพักฟื้น: *
เบอร์โทรศัพท์:
HN: *
การวินิจฉัย: *
วันที่ Admit:*
วันที่ D/C:*
วันนัด:
เพศผู้ป่วย: *	ชาย หญิง
อายุ: *
เลขประชาชน 13 หลัก:
สิทธิการรักษา:
วอร์ด-คลินิก-หน่วยที่ส่งคนไข้: *
การรักษา/การผ่าตัด/การคลอด/วันที่:
เพศเด็กแรกเกิด:	- ชาย หญิง
น้ำหนักเด็กแรกเกิด(กรัม):

ชื่อผู้ป่วย: *

ข้อความ
(สรุปข้อมูลเจ็บป่วย,
การรักษาที่ได้รับ): *

#ข้อมูลการติดตามเยี่ยม
#ผู้ดูแลผู้ป่วย	[ ]สามี / ภรรยา	[ ]บุตร	[ ]ญาติ / ผู้ดูแล	[ ] อื่นๆ..{ }         [ ]เบอร์โทรศัพท์ติดต่อ{ }
#สัญญาณชีพ      T={ } P={ } R={ } BP={ }/{ }mmHg

==========สภาพผู้ป่วยเมื่อจำหน่าย:===========
ระดับความสามารถในการดูแลตนเองของผู้ป่วย           
[ ]ได้ทั้งหมด              [ ]ได้บางส่วน               [ ]ไม่ได้        [ ]ขาด Care giver
ความสามารถในการช่วยเหลือตนเองของผู้ป่วย PPS(%)  version 2 ={ }คะแนน     
[ ] กลุ่มระยะคงที่(Stable)  PPS V2: 70-100%
[ ] กลุ่มระยะเปลี่ยนผ่าน(Transitional)  PPS V2: 40-60%
[ ] กลุ่มระยะสุดท้ายของชีวิต(End Of Life)  PPS V2: 0-30%

ประเมินภาวะอาการผู้ป่วย ESAS SCORE  ={ }คะแนน   
การใช้ยามอร์ฟีน  [ ]รับประทานยาเม็ด	 [ ]รับประทานยาน้ำ	[ ]แผ่นแปะ

==========ภาวะแทรกซ้อนก่อนจำหน่ายจากโรงพยาบาล : ==========              
[ ]มี                             [ ]ไม่มี                      
[ ] แผลกดทับจำนวน แผล  {  } แผล
	1. ตำแหน่ง {  }ขนาด(กว้างxยาวxลึก){ }x{ }x{ }ช.ม. แผลระดับที่{ }
	2. ตำแหน่ง {  }ขนาด(กว้างxยาวxลึก){ }x{ }x{ }ช.ม. แผลระดับที่{ }
	3. ตำแหน่ง {  }ขนาด(กว้างxยาวxลึก){ }x{ }x{ }ช.ม. แผลระดับที่{ }

[ ] ด้านร่างกาย	
              [ ]ปวดบริเวณ.={ }  ระดับความปวด Pain score   ={ }คะแนน     [ ]นอนไม่หลับ       
              [ ]มีแผล    [ ]ท้องโต      [ ]แน่นอึดอัดท้อง         [ ]เบื่ออาหาร     [ ]คลื่นไส้อาเจียน
	    [ ]หายใจลำบาก/หายใจหอบเหนื่อย                  [ ]ท้องผูก

[ ] ด้านจิตใจ (เกี่ยวกับ) 
	[ ]โรค / การรักษา         [ ]ผู้ดูแล               [ ]เรื่องงาน
	[ ]ค่าใช้จ่าย	      [ ]หนี้สิน                [ ]ลูกหลาน / ครอบครัว                 [ ]อื่นๆ..{ }

[ ] ด้านเศรษฐกิจและสังคม	
               [ ]อยู่อย่างโดดเดี่ยวขาดผู้ดูแลที่บ้าน
               [ ]ครอบครัวของผู้ป่วยไม่มีเงินค่าใช้จ่ายในการดูแลผู้ป่วยที่บ้าน
               [ ]มีปัญหาที่อยู่อาศัย               [ ]มีหนี้สิน	
               [ ]เป็นหัวหน้าครอบครัว      	 [ ]ขาดรายได้ขณะป่วย	
	
[ ] ด้านจิตวิญญาณ   
        [ ]การเข้าใจเรื่องความเจ็บป่วย/ยอมรับการเจ็บป่วย   [ ]สามารถปรับตัวเข้ากับปัญหาได้
[ ] ความพึงพอใจของผู้ป่วยและครอบครัว	
        [ ]ดีมาก	   [ ]ดี      [ ]ต้องปรับปรุง	
[ ]ทำFamily  meeting 
	[ ]ได้ทำ           	[ ]ไม่ได้ทำ
[ ]ผู้ป่วยยอมรับการเสียชีวิต
	[ ]ยอมรับ           	[ ]ไม่ยอมรับ        [ ]ไม่มีคำตอบ

สภาพผู้ป่วยก่อนจำหน่าย:

ช่วยเหลือตัวเองได้
ช่วยเหลือตัวเองได้บ้าง
ช่วยเหลื่อตัวเองไม่ได้
End of Life
เสียชีวิต

วัสดุการแพทย์ที่ติดตัวก่อนกลับบ้าน:
อุปกรณ์การแพทย์สำรองใช้ที่บ้าน:
แนวทางการเยี่ยมบ้าน:

เอกสารแนบ:

ข้อจำกัดการแนบไฟล์

สนับสนุนโดย พญ.ชูหงส์ มหรรทัศนพงศ์ ผู้อำนวยการโรงพยาบาลปราสาท จ.สุรินทร์ โทร.044-551295