ระบบประสานข้อมูลเยี่ยมบ้าน - ระบบส่งข้อมูลเยี่ยมบ้าน/refer เครือข่ายบริการสุขภาพ เขต 8 อุดรธานี

ระบบส่งข้อมูลเยี่ยมบ้าน/refer เครือข่ายบริการสุขภาพ เขต 8 อุดรธานี

COC อุดรธานี > ระบบประสานข้อมูลเยี่ยมบ้าน > ระบบส่งข้อมูลเยี่ยมบ้าน/refer เครือข่ายบริการสุขภาพ เขต 8 อุดรธานี

แบบฟอร์มแบบส่งต่อเพื่อการดูแลต่อเนื่องโรคหลอดเลือดสมอง

ใช้แบบฟอร์มนี้เพื่อบันทึกข้อมูลส่งเยี่ยม. ช่องข้อมูลจำเป็นจะแสดงสัญลักษณ์ *

ผู้ส่ง (เจ้าหน้าที่): *
Email: *

โปรดทราบ!...ท่านไม่ได้ใช้ Google Chrome ในการเข้าถึงข้อมูล
ซึ่งจะทำให้การรับส่งข้อมูลของท่านมีความผิดพลาด
กรุณาปิดหน้านี้ แล้วเข้าระบบอีกครั้ง ผ่าน Google Chrome
ขอบคุณครับ...

เขตพื้นที่หน่วยบริการ :
รุนแรงระดับ: *

ประเภทผู้ป่วย: *
ที่อยู่ขณะพักฟื้น: *
เบอร์โทรศัพท์:
HN: *
การวินิจฉัย: *
วันที่ Admit:*
วันที่ D/C:*
วันนัด:
เพศผู้ป่วย: *	หญิง ชาย
อายุ: *
เลขประชาชน 13 หลัก:
สิทธิการรักษา:
วอร์ด-คลินิก: *
การผ่าตัด/วันที่:

ชื่อผู้ป่วย: *

ข้อความ
(สรุปข้อมูลเจ็บป่วย,
การรักษาที่ได้รับ): *

ชื่อผู้ดูแล{ }  เบอร์โทรศัพท์ { } ความสัมพันธ์  ()  พ่อ  ()  แม่ () พี่  ()  น้อง  ()  สามี  ) ภรรยา  () บุตร (){ }	
==========Risk of stroke :==========
 [ ]DM [ ]HT [ ]Dyslipidemia  [ ]AF  [ ]MS [ ]MI/IHD  [ ]TIA [ ]Old CVA [ ]Smoking [ ]Alc [ ]Other{ }

==========การรักษา :==========
             [ ]Ventilator
             [ ]ผ่าตัด { }
             [ ]rt-PA
             [ ]activate stroke fast track แต่ไม่ได้ยาเพราะ { }
             [ ]ผล CT brain { }

==========สภาพผู้ป่วยเมื่อจำหน่าย:===========
Barthel Index {  } คะแนน Modified Rankin scale {  }คะแนน
ระดับความสามารถในการดูแลตนเองของผู้ป่วย           
[ ]ได้ทั้งหมด              [ ]ได้บางส่วน               [ ]ไม่ได้    [ ]ขาด Care giver

==========ภาวะแทรกซ้อนก่อนจำหน่ายจากโรงพยาบาล : ==========              
[ ]มี                             [ ]ไม่มี                      
[ ] แผลกดทับจำนวน แผล  {  } แผล
	1. ตำแหน่ง {  }ขนาด(กว้างxยาวxลึก){ }x{ }x{ }ช.ม. แผลระดับที่{ }
	2. ตำแหน่ง {  }ขนาด(กว้างxยาวxลึก){ }x{ }x{ }ช.ม. แผลระดับที่{ }
	3. ตำแหน่ง {  }ขนาด(กว้างxยาวxลึก){ }x{ }x{ }ช.ม. แผลระดับที่{ }

[ ]ข้อติดแข็ง  
	1.ตำแหน่งของข้อ{  } 
	2.ตำแหน่งของข้อ{  }
	3.ตำแหน่งของข้อ{  }
	4.ตำแหน่งของข้อ{  }

[ ]ติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ  [ ]แผลผ่าตัดอักเสบ/ติดเชื้อ  [ ]ปอดอักเสบ            
[ ]ภาวะซึมเศร้า		  [ ]อื่นๆระบุ{  }

==========สรุปอาการ/การรักษาก่อนจำหน่าย==========
สถานะการจำหน่าย ( )ดีขึ้น   ( )คงที่    ( )ตาย  ( )ไม่สมัครใจอยู่เพราะ{ }
                ( ) Palliative Care    
ระดับความรู้สึกตัว		() รู้สึกตัวดี	() ซึม ปลุกตื่น	() สับสน       ()....................
	
()  อ่อนแรง	() แขนขวา  grade	1        2        3        4        5	() แขนซ้าย  grade	1        2        3        4        5
		() ขาขวา    grade	1        2        3        4        5	() ขาซ้าย    grade	1        2        3        4        5
			
() ปากเบี้ยว	() พูดไม่ชัด       	() ชา	     	()เวียนศรีษะ	()คลื่นไส้	   ()เซ/ทรงตัวไม่ได้ ().....................()..........................
ประเมินการกลืน	() ผ่าน	() ไม่ผ่าน	() On NG – tube  BD ………… ( )  1:1   ()  1.2:1       จำนวน...................ml  x 4 มื้อ
ปัสสาวะเอง	() ได้	          () ไม่ได้	        () On  F/C            แผลกดทับ       ( )  ไม่มี       ()  มี  ตำแหน่ง .......................................
ปรึกษา		() กายภาพแล้ว  () กิจกรรมบำบัด  () แพทย์แผนไทย    () ฝังเข็ม                  ().............................()  ยังเพราะ......................
() เริ่มยา HT  () ยังไม่เริ่มยา HT

==========วัสดุการแพทย์ ที่ติดตัวกลับบ้าน: ==============
[ ]สายNG วันที่ใส่{ }/{ }/{ }  ครบเปลี่ยน { }/{ }/{ } 
[ ]สายFoley's Cath วันที่ใส่{ }/{ }/{ }  ครบเปลี่ยน { }/{ }/{ } 
[ ]สาย Gastrostomy วันที่ใส่{ }/{ }/{ }  ครบเปลี่ยน { }/{ }/{ } 
[ ]Tracheostomy วันที่ใส่{ }/{ }/{ }  ครบเปลี่ยน { }/{ }/{ }
[ ]Single care   [ ]Tri point care      [ ]Walker    [ ]Wheel chair  [ ]อื่นๆ ระบุ{ }

========ยากลับบ้าน========
 () ASA (gr81)		() 1 x 1 o pc     ()  2 x 1 o pc		
 () ASA (gr V) 		() 1 x 1 o pc 	
 () Plavix (75)		() 1 x 1 o pc
 () Simvastatin(20)	() 1 x 1 o hs     ()  2 x 1 o pc		
 () Atrovastatin(40)	() 1 / 2  x 1 o hs	() 1 x1 o hs
 () Losec (20)		() 1 x 1 o ac     ()  1 x 2 o ac		
 () Warfarin (3) .............................................................................
 () Warfarin (5)..............................................................................
 () B co			() 1 x 3 o pc
 () Folic		() 1 x 1 o pc ().............................()......................
 () ไม่เริ่ม ASA เพราะ.....................................................
 	().....................................................()..................................
 () ไม่ให้ statin เพราะ..................................
 	().....................................................()..................................
 	
 ========สรุปอาการและการรักษาพยาบาลขณะอยู่โรงพยาบาล(โดยย่อ)====
{ }

==========แนวทางการเยี่ยมบ้าน: ================
ความต้องการดูแล: [ ]ไม่ต้องการ     [ ]ต้องการผู้ดูแลบ้าง     [ ]ต้องการผู้ดูแลตลอดเวลา
การเตรียมความพร้อมก่อนจำหน่าย:  [ ]ไม่ได้รับการเตรียม      [ ]ได้รับการเตรียม
[ ]การทำ/ให้อาหารทางสายยาง   [ ]การกายภาพบำบัด     [ ]การดูแลกิจวัตรประจำวัน/ปรับสภาพบ้าน
[ ]การป้องกันและดูแผลกดทับ    [ ]ดูแลสภาพอารมณ์/จิตใจ  [ ]การดูแลทางเดินหายใจ/การดูดเสมหะ                
[ ]อื่นๆ{ }
ลำดับสภาพปัญหา/ความต้องการ/แผนการดูแลต่อเนื่อง:
1.สภาพปัญหาและความต้องการ { } แผนการดูแลต่อเนื่องที่บ้าน { }
2.สภาพปัญหาและความต้องการ { } แผนการดูแลต่อเนื่องที่บ้าน { }
3.สภาพปัญหาและความต้องการ { } แผนการดูแลต่อเนื่องที่บ้าน { }

=========การติดตามเยี่ยมผู้ป่วยหลอดเลือดสมอง 4 ครั้ง ดังนี้==========
ครั้งที่1 หลัง D/C 2 อาทิตย์ { }/{ }/{ }	Barthel Index {  } คะแนน Modified Rankin scale {  }คะแนน
ครั้งที่2 หลัง ครั้งที่1 เดือน { }/{ }/{ }	Barthel Index {  } คะแนน Modified Rankin scale {  }คะแนน
ครั้งที่3 หลัง ครั้งที่2 เดือน { }/{ }/{ }	Barthel Index {  } คะแนน Modified Rankin scale {  }คะแนน
ครั้งที่4 หลัง ครั้งที่3 เดือน { }/{ }/{ }	Barthel Index {  } คะแนน Modified Rankin scale {  }คะแนน
ส่งต่อกรณี BI < 75
นัดตรวจครั้งต่อไป วัน/เวลา  ............................................
สถานที่  () รพ.อุดรธานี / ห้องตรวจ...............................() รพ....................

หมายเหตุ:===แบบประเมิน  THE MODIFIED RANKIN SCALE=====
------------หัวข้อประเมิน-----------                                     
0 คะแนน = ไม่มีความผิดปกติเลย
1 คะแนน = สามารถประกอบกิจวัตรประจำวันได้ตามปกติทุกอย่าง				
2 คะแนน = สามารถประกอบกิจวัตรประจำวันได้เกือบปกติทุกอย่าง			
3 คะแนน = ต้องการคนช่วยในการทำกิจวัตรประจำวันบางอย่างแต่สามารถเดินได้เองโดยไม่ต้องมีคนช่วย		
4 คะแนน = สามารถเดินได้แต่ต้องมีคนช่วยพยุง	ไม่สามารถการทำกิจวัตรประจำวันได้โดยไม่มีคนช่วย
5 คะแนน = ต้องนอนบนเตียงปัสสาวะราด ต้องการการดูแลอย่างใกล้ชิด	
6 คะแนน = ถึงแก่กรรม

สภาพผู้ป่วยก่อนจำหน่าย:

ช่วยเหลือตัวเองได้
ช่วยเหลือตัวเองได้บ้าง
ช่วยเหลื่อตัวเองไม่ได้
End of Life
เสียชีวิต

วัสดุการแพทย์ที่ติดตัวก่อนกลับบ้าน:
อุปกรณ์การแพทย์สำรองใช้ที่บ้าน:
แนวทางการเยี่ยมบ้าน:

เอกสารแนบ:

ข้อจำกัดการแนบไฟล์